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I livelli essenziali di assistenza

L’Organizzazione Mondiale della Sanità denuncia un fenomeno chiamato “health inequalities”, cioè la disuguaglianza nell’accesso al diritto alla salute per la quale la malattia diventa una delle maggiori cause di povertà. Questo accade soprattutto dove, in assenza di un sistema sanitario pubblico, il cittadino e la sua famiglia si trovano soli di fronte alla malattia. Così non è nel nostro paese poiché il SSN garantisce a tutti i cittadini da questa forma di ingiustizia sociale in ottemperanza all’art. 32 della Costituzione che stabilisce “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”


Cosa sono i L.E.A.
I LEA sono i livelli di assistenza sanitaria che vanno uniformemente garantiti su tutto il territorio nazionale e per tutta la collettività purché necessari ed appropriati. Essi garantiscono l’universalità nell’accesso alle prestazioni sanitarie. Sono essenziali in quanto necessari per rispondere ai bisogni fondamentali di tutela della salute della persona e appropriati rispetto sia alle specifiche esigenze di salute della persona sia alle modalità di erogazione dell’assistenza.
I LEA non sono i livelli minimi di assistenza sanitaria, non definiscono lo stato sociale minimo garantito solo ai più poveri; essi devono invece rappresentare la garanzia dell’obiettivo di equità sociale tra tutti i cittadini, sono necessari per rispondere ai bisogni fondamentali di promozione, di mantenimento e di recupero della salute e inoltre devono essere appropriati alle specifiche esigenze di salute e alle modalità di erogazione.
Poiché una sanità pubblica e universalistica che garantisce il diritto alla salute deve garantire servizi e prestazioni In questo senso i Livelli Essenziali diventano strumento di garanzia per il cittadino; poiché sono indirizzi vincolanti e costituiscono la garanzia costituzionale della cittadinanza sociale.
Lo Stato deve definire i LEA ed assegnare le risorse necessarie per la loro applicazione in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. La loro attuazione è a carico del Governo, delle Regioni e degli Enti Locali, che li devono rendere visibili realizzando il Piano Sanitario a tutti i livelli di governo.
Le Regioni possono, utilizzando risorse proprie, garantire servizi e prestazioni ulteriori (come ad esempio ha fatto la regione Toscana con le cure odontoiatriche) rispetto a quelle incluse nei LEA.


DPCM 22 novembre 2001
I LEA vengono definiti con un accordo del 22 novembre 2001 (G. U. n. 19/2002), con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano.
Il DPCM in questione ha individuato un livello di appropriatezza delle prestazioni sanitarie e dei servizi che il Sistema Sanitario Nazionale si impegna a fornire a tutti i cittadini con le risorse pubbliche.
Il Ministero della Salute ha a tal fine reso noto un elenco di servizi offerti direttamente o indirettamente dal SSN, precisando però limitazioni e operando distinguo che vengono meno a queste indicazioni: le cure odontoiatriche, ad esempio, vengono offerte in regime di gratuità totale soltanto per i minori.
L’intento dichiarato dal governo era rendere omogeneo il Servizio Sanitario in termini di quantità e qualità delle prestazioni erogate e più uniforme ed equo sul territorio nazionale l’accesso alle prestazioni sanitarie per abbreviare i tempi di attesa per il cittadino.
In realtà questo avviene solo parzialmente e vi è il tentativo di trasformare i LEA in espediente normativo per contenere ad un minimo garantito la tutela obbligatoria, rischiando addirittura di aumentare il divario e le disparità tra regioni ricche e povere.

Le tipologie di assistenza contenute nei LEA
Le tipologie di assistenza , i servizi e le prestazioni comprese nei LEA si articolano in tre macro-aree di offerta:

1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

  - Profilassi delle malattie infettive e parassitarie,
  - Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
  - Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro
  - Ecc.

2. Assistenza distrettuale

  - Assistenza sanitaria di base
  - Attività di emergenza sanitaria territoriale
  - Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali
  - Assistenza protesica
  - Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare
  - Ecc.

3. Assistenza ospedaliera

  - pronto soccorso
  - degenza ordinaria
  - day hospital
  - ungodegenza
  - ecc.

Nell’ambito di queste tre grandi aree di offerta è inclusa l’assistenza specifica per particolari categorie di cittadini (invalidi, soggetti affetti da malattie rare, ecc.).


Prestazioni escluse o parzialmente escluse dai LEA
Negli allegati al DPCM del 2001 sono elencate le prestazioni escluse dai LEA (cure odontoiatriche, agopuntura, fisioterapia ambulatoriale,…) o quelle erogabili in particolari condizioni, ad esempio, a seguito di specifiche indicazioni cliniche.
Infine, sono definite delle linee-guida per le Regioni in materia di LEA nonché gli impegni che le Regioni devono assumere per la riduzione delle liste di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero.
Non si tratta tuttavia di una lista definitiva o rigida: le singole regioni possono decidere se assicurare altri tipi di assistenza- laddove siano in grado di sostenerne l’onere- anche ad altri soggetti.
Vengono esclusi dai Lea (e quindi dai servizi che lo Stato considera indispensabili ma che le aziende sanitarie, se vogliono e se ne avranno i mezzi, potranno comunque decidere di offrire): gli interventi di chirurgia estetica, la circoncisione rituale maschile, le medicine non convenzionali, le vaccinazioni eseguite in occasione di soggiorni all’estero, le certificazioni mediche richieste per un interesse prevalentemente privato (escluse quelle per la riammissione a scuola o al lavoro e quelle per l’attività sportiva effettuata nell’ambito della scuola), alcune prestazioni di fisioterapia ambulatoriale richieste per problemi transitori o di scarso rilievo.

Ci sono poi prestazioni “parzialmente escluse dai Lea” come l’assistenza odontoiatrica, la medicina fisica e riabilitativa ambulatoriale, la densitometria ossea, la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri.

Per quanto riguarda in modo particolare la medicina fisica e riabilitativa ambulatoriale, la maggior parte delle prestazioni saranno incluse nei Lea solo se veramente efficaci per il tipo di terapia da attuare. Alcune prestazioni, come la laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse nei Lea su disposizione regionale.


Limiti della normativa attuale
La normativa presenta alcuni evidenti limiti:

 - Viene esclusa la possibilità di eseguire interventi chirurgici in regime di Day Surgery, per esempio per l’erniotomia inguinale, quando l’ospedale non è attrezzato o non ha chirurghi esperti in questo campo. Anche se si auspica l’aggiornamento delle attrezzature e del personale e si ammette il ricovero laddove non esistano le condizioni per praticare interventi chirurgici ambulatorialmente, tuttavia, di fatto questa indicazione prende atto di uno squilibrio esistente nella tutela sanitaria del cittadino, più efficiente in alcune aree, molto carente in altre, senza affrontare strutturalmente il problema;

 - Le limitazioni poste alla presa in carico da parte del SSN della chirurgia oculare con laser ad eccimeri destano qualche perplessità quando l’intervento chirurgico venga richiesto da una persona che ha bisogno di particolari requisiti visivi per l’idoneità al lavoro (autisti di mezzi pubblici, piloti, macchinisti di treni), che possono essere raggiunti solo con l’intervento chirurgico;

 - In particolar modo è discutibile la riduzione della tutela in ambito odontoiatrico.
Il DPCM del 29 novembre 2001 pone a carico del SSN nell’allegato 2b le cure odontoiatriche per i minori e per la fasce deboli che devono essere individuate dalle Regioni. Ad oggi hanno definito queste fasce deboli le seguenti regioni:
Val d’Aosta, Veneto, Liguria, Umbria, Marche e Puglia, che hanno individuato come parametri di riferimento le condizioni sociali e sanitarie (limiti di reddito per la gratuità e per la corresponsione di un ticket, condizione di handicap grave, malattie come il diabete giovanile). Nelle regioni inadempienti è presumibile che l’assistenza odontoiatrica dell’adulto non sia mai a carico del SSN con grave danno per la salute dei cittadini.


Legge finanziaria 2007
La legge finanziaria 2007 stabilisce l’impegno del governo ad una modifica degli allegati al DPCM 21 novembre 2001, al fine di ampliare sia le prestazioni da erogare in sede ambulatoriale anziché ospedaliero, sia le prestazioni erogabili in regime di ricovero ospedaliero diurno.
In proposito si evidenzia come le misure presenti nella legge finanziaria per l’anno 2007 debbano essere collegate agli impegni presi in sede di Protocollo di Intesa, stipulato tra il Ministero della Salute e le regioni, da parte delle due parti contraenti relativamente ad un Patto per la Salute.

Con lil Patto, firmato lo scorso 28 settembre 2006, le parti si impegnano ad elevare qualità ed appropriatezza delle prestazioni e la garanzia dei LEA sanitari su tutto il territorio nazionale.
Inoltre, il governo si è impegnato a procedere ad una revisione straordinaria dei Livelli essenziali di Assistenza vigenti sulla base dei criteri previsti con art. 1, comma 2, della dlgs 502/92. Pertanto il DPCM 29 novembre 2001 verrà modificato ed integrato inserendo, nell’elenco delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, le prestazioni che sono attualmente erogate in regime di ricovero ospedaliero, ma anche integrando e modificando le soglie di appropriatezza per le prestazioni di ricovero ospedaliero in regime di ricovero ordinario diurno.