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Malattie professionali in Europa





Numero 31°/2016

Il riconoscimento delle patologie muscolo-scheletriche (CTD)

 in 10 paesi europei – studio di Eurogip (1)

In una recentissima indagine condotta da Eurogip, nell’ambito del Gruppo di lavoro del Foro Europeo dell’assicurazione infortuni sul lavoro-malattie professionali, sono state presentate le statistiche degli Enti Assicuratori nazionali  relative al riconoscimento delle patologie muscoloscheletriche (CDU) in 10 paesi europei nel periodo 2007-2014.  I dati di Spagna e Finlandia provengono rispettivamente dal Ministero del lavoro e dall’Istituto di Salute sul Lavoro (Finnish Institute of Occupational Health). La popolazione assicurata, studiata, comprende tutti i lavoratori assicurati dagli organismi nazionali di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali nel periodo di riferimento (solo per la Francia il dato è espresso in equivalenti tempo-pieno). Per quanto concerne la Germania il dato è stato depurato  con la sottrazione  degli allievi e degli studenti.

Naturalmente la popolazione interessata non è la medesima in tutti i paesi. Infatti, si parla di tutti i lavoratori in Danimarca, dei lavoratori del settore privato in Francia, dei lavoratori dei settori pubblici e privati, con l’eccezione di alcuni regimi speciali  negli altri paesi. Gli agricoltori non entrano a far parte delle statistiche se non in Finlandia.

Inoltre, da un paese all’altro, si modifica la struttura della popolazione attiva: le sue caratteristiche demografiche (età, genere), la sua ripartizione fra i settori dell’industria e dei servizi, come pure la quota di contratti a tempo parziale sull’insieme dei lavoratori assicurati. Si tratta di fattori che impattano con l’esposizione al rischio di contrarre una malattia professionale. Il 2014 è stato scelto come anno di riferimento per i confronti statistici. Sono state oggetto di valutazione le denunce ricevute in quell’anno dagli Istituti assicuratori e i riconoscimenti avvenuti. Non si tratta ovviamente degli stessi casi in quanto la trattazione di una domanda di riconoscimento può richiedere un periodo di tempo anche superiore all’anno. Questa precisazione non interessa né le statistiche italiane,  dove i dati sono presentati  in funzione dell’anno di denuncia  né i paesi nei quali i casi denunciati corrispondono in realtà ai casi trattati (Francia, Svezia).

Per caso denunciato si intende generalmente la richiesta di riconoscimento ricevuta dall’organismo assicurativo nel corso dell’anno di riferimento. Tuttavia in Svezia, non si tratta di domande di riconoscimento propriamente dette, ma di richiesta di una prestazione per incapacità permanente; il riconoscimento del carattere professionale della patologia non risulta essere che una tappa del processo. Inoltre, i dati sui casi denunciati non sono disponibili né per la Austria né per la Spagna. Per quanto concerne i casi riconosciuti,  questi sono contabilizzati per patologia con la sola eccezione dei dati belgi in cui la statistiche prendono in considerazione le patologie che sono state oggetto di riconoscimento.

Occorre precisare che per decisione di riconoscimento si intendono cose diverse:

-        In Svezia: ogni decisione di riconoscimento di una prestazioni per incapacità permanente;

-    In Germania: ogni decisione di conferma di un legame di causalità fra la patologia e lavoro. E’ importante ricordare che in questo paese, il riconoscimento di alcune patologie (essenzialmente i CTD e le malattie della pelle) è possibile solo se le condizioni di salute del lavoratore determinano l’abbandono di ogni attività lavorativa che sia stata o che possa essere in relazione causale con l’origine, l’aggravamento o la ricomparsa della malattia. Se manca questa condizione, si parla di riconoscimento “informale” che comporta il diritto a prestazioni di tipo prevenzionale (misure individuali sul luogo di lavoro, misure per il mantenimento al lavoro, riorientamento professionale) e a prestazioni finanziarie diverse dalla rendita.

I   dati relativi  ai CTD includono,  per ogni paese, tutti i CTD inseriti nelle tabelle nazionali e quelli rientranti nel sistema misto,  con la eccezione:

-      dei dati  svedesi che ricomprendono  solo le patologie codificate nel sistema ICD 10  alla voce “malattie del sistema osteo-articolare, dei muscoli e del tessuto connettivo  (M00-M99);

-       dei dati finlandesi che ricomprendono le stesse patologie MOO-M99)) come pure quelle che sono codificate alla voce  G56 “mononevriti dell’arto superiore”.

CTD in numeri assoluti – anno 2014

Paese

Popolazione  assicurata

Domande di riconoscimento

Casi riconosciuti

Totale MP riconosciute

Germania

42.861.173

10.008

1.240

36.436

Austria

3.411.138

Non disponibile

40

1.129

Belgio

3.059.833

8.062

2.498

3.609

Danimarca

2.720.661

6.982

588

3.756

Spagna

13.647.833

Non disponibile

12.860

17.260

Finlandia (2013)

2.197.000

454

209

1.811

Francia (2013)

18.632.122

86.382

60.018

68.556

Italia (2012)

21.200.000

31.823

13.669

19.841

Svezia

4.647.314

Casi ammessi: 710

344

1.089

Svizzera

3.944.691

505

221

2.152

Nella tabella sottostante i dati di sinistralità sono espressi in forma di ratio ogni 100.000 assicurati, in modo da poter confrontare i paesi fra loro, indipendentemente dalle dimensioni del paese/numero di assicurati.

Nella tabella sono del pari presentate sia  la quota dei CTD sull’insieme delle malattie professionali riconosciute sia il tasso di riconoscimento dei CTD .

Paese

Su 100.000 assicurati

Parte dei CTD sul totale delle MP riconosciute

Tasso di riconoscimento dei CTD

denunciati

riconosciuti

Germania

23

3

3%

12%

Austria

Non disponibile

1

3%

Non disponibile

Belgio

263

82

69%

31%

Danimarca

257

22

16%

8%

Spagna

Non disponibile

94

75%

Non disponibile

Finlandia

21

10

12%

46%

Francia (2013)

463

322

88%

69&

Italia (2012)

150

64

69%

43%

Svezia

15

7

32%

48%

Svizzera

13

6

10%

44%

-       

Occorre essere molto prudenti nel trarre le conclusioni dei confronti statistici fra paesi: non solamente i dati non rappresentano necessariamente le stesse cose, ma anche perché diversi parametri non legati alla esposizione lavorativa impattano con questi dati.

Si rilevano pur tuttavia differenze sensibili fra i paesi in termini di numero di casi di CTD denunciati:

-        la Germania, la Finlandia, la Svezia e la Svizzera riportano i dati inferiori (fra 13 e 23 denunce ogni 100.000 assicurati);

-        l’Italia registra un dato medio di 150;

-        la Danimarca, il Belgio e la Francia condividono ratio elevate, rispettivamente 257, 263 e 463.

Non vi sono motivi per ritenere che la performance dei sistemi nazionali di denuncia svolga un ruolo, in quanto i paesi nei quali la denuncia può essere  avanzata da diverse figure (vittima, ma anche e soprattutto medici) e nei quali potremmo supporre che questa possibilità incentivi la presentazione non sono necessariamente quelli che registrano gli indici più elevati.

Non si può, almeno per i paesi oggetto dello studio, spiegare queste differenze di valori  con la diversa sensibilizzazione del grande pubblico e dei lavoratori alla problematica dei CTD.  Oggi, in tutti  i paesi vengono  condotte campagne di informazione  su questo tema di salute al lavoro; problema che costituisce  una priorità per tutti gli organismi nazionali incaricati della prevenzione dei rischi professionali.

Molto probabilmente il dato può essere spiegato con l’attrattività della procedura di denuncia, che  è data dalla conoscenza  da parte del denunciante  della possibilità che ha la patologia  di essere  riconosciuta come professionale. In questo caso, è innegabile che la percezione  da parte del denunciante della propensione dell’organismo assicurativo  nel riconoscere  la patologia denunciata influisca  sul numero delle denunce. Entrano in gioco in prima luogo il contenuto della tabella delle malattie professionali in vigore nel paese considerato, ma anche la forza della presunzione che si ricollega all’inserimento nella tabella, come anche i criteri di riconoscimento che vengono utilizzati nella valutazione di ogni caso di patologia.

L’attrattività corrisponde anche all’interesse per la vittima a farsi riconoscere l’origine professionale della patologia da cui è affetto, in riferimento alle prestazioni offerte dalla specifica assicurazione. Sarebbe necessario idealmente tenere in considerazione  anche  i sistemi di indennizzo della malattia e dell’invalidità in vigore in ognuno dei paesi oggetto dell’indagine, in modo da poter valutare l’attrattività relativa per le vittime. Sappiano, tuttavia, che ovunque in Europa, le prestazioni accordate  per infortunio sul lavoro e per malattia professionale sono  nelle loro grandi linee più favorevoli di quelle offerte dalle assicurazioni malattia/invalidità.

E’ possibile supporre che l’interesse della vittima ad ottenere la riparazione sia variabile in base ai paesi e in base al fatto che:

-     la vittima sia affetto da questa o quella  patologia (ad esempio le discopatie non possono essere riconosciute come MP in Austria, Finlandia, Spagna, Svizzera);

-    la vittima abbia o meno una invalidità permanente (l’esistenza di un danno permanente è una delle condizioni di riconoscimento in Danimarca  ed in Svezia);

-     la vittima ritenga di poter vedersi attribuire questo o quel grado di incapacità permanente: numerosi paesi  richiedono una soglia minima per ottenere il diritto ad ottenere un indennizzo.

Non è, poi, possibile scartare l’impatto della qualità delle condizioni di lavoro e degli sforzi in tema di prevenzione realizzati in ogni singolo paese. Se  è impossibile correlare questo impatto con i livelli nazionali di denuncia, è  pur tuttavia necessario constatare che in alcuni paesi con norme stabili in tema di riconoscimento e di indennizzo dei CTD, il numero di denunce registra nel periodo recente una tendenza alla riduzione.

Volume dei CTD riconosciuti come malattia professionale

Per quanto concerne i casi riconosciuti, anche l’indice ogni 100.000 assicurati   registra grandi differenze,  differenze che sono ancora più importanti di quelle registrate per i casi denunciati. Queste differenze hanno un legame con quelle già rilevate nei livelli di denuncia: i paesi che registrano tassi più bassi di denuncia non possono logicamente  registrare un tasso elevato di riconoscimenti.

Ma sono le modalità di riconoscimento delle malattie professionali in genere e dei CTD in particolare che spiegano queste differenze:

-    il contenuto della lista nazionale delle malattie professionali (che riportando   indicazioni più o meno precise permettono di includere o di escludere alcuni CTD) e la propensione del sistema extra-tabellare ad ammettere  all’indennizzo i CTD non previsti in tabella;

-      i criteri di riconoscimento  previsti dalle tabelle stesse o da  documenti annessi, più o meno restrittivi in tema di definizione delle patologie e delle modalità espositive;

-       la forza della presunzione  attribuita alla tabella e alla modalità di istruzione delle domande di riconoscimento.

Non appare, dunque, sorprendente ritrovare la Francia  in testa alla classifica (indice di 322), con dietro molto staccate la Spagna (94), il Belgio (82) e l’Italia (64), mentre si registrano  gli indici più bassi nei paesi che escludono dal riconoscimento alcuni CTD  e/o che istruiscono ogni singola domanda richiedendo un alto grado di legame di causalità fra esposizione professionale e patologia: Austria (1), Germania (3), Svezia (7) e  Svizzera (6).

Quota dei CTD sull’insieme delle malattie professionali

In cinque dei dieci paesi oggetto dell’indagine: Germania, Austria, Danimarca, Finlandia e Svizzera, i CTD rappresentano meno del 20% del totale delle malattie professionali riconosciute. In questi paesi, le ipoacusie e le dermatosi, che corrispondono a dei rischi più “tradizionali” occupano una parte importante del totale delle MP riconosciute.

I CTD rappresentano, al contrario, una parte importante del totale delle malattie professionali in Belgio  (69%), Italia (69%), Spagna (75%) e Francia (88%). Si tratta degli stessi paesi in cui maggiore è il numero delle denunce e dei casi riconosciuti.

Tasso di riconoscimento dei CTD

Questo tasso non è altro che la risultante del riavvicinamento dei livelli di denuncia e di riconoscimento in ogni paese. Nella metà dei paesi oggetto dello studio, Belgio, Finlandia, Italia, Svezia e Svizzera, il tasso di riconoscimento si colloca in una forchetta compresa fra 30% e 50%. E’ invece molto più debole in Danimarca (8%) e in Germania (12%), mentre questo tasso è molto più elevato in Francia (69%). Queste percentuali riflettono solo in parte il grado di  della procedura di istruzione e di riconoscimento in  vigore in ogni paese. Appare dunque  opportuno calibrare  questi tassi tenendo conto dei parametri propri ad ogni paese.

In Francia, il numero di denunce ricomprende tutte le decisioni sia  positive che negative e dunque il numero delle domande di riconoscimento istruite. In concreto, i dossier ritenuti non ammissibili, cioè respinti per ragioni amministrative,  non sono contabilizzati fra le denunce.

In Svezia il numero delle denunce ricomprende, come per la Francia, il numero delle decisioni sia positive che negative. Tuttavia, in questo paese solo i casi che hanno determinato una incapacità permanente certificata vengono istruiti e poi possono portare ad un riconoscimento. Se si tenesse conto delle domande avanzate  e non delle pratiche trattate allora gli indici  di “denunce CTD” verrebbero moltiplicati per due, mentre gli indici di riconoscimento verrebbero divisi per due.

In Danimarca la situazione è all’incirca  similare,  poiché solo i casi di Malattia professionale, che comportano una incapacità permanente,  possono essere riconosciuti. Ciò vuol dire che in questo paese, come in Svezia, il numero di CTD riconosciuti (come  è il caso d’altronde per tutte le Malattie professionali) non ricomprende i numerosi casi di CTD che determinano solo  la necessità di  cure non specifiche e/o per le quali vengono riconosciute delle indennità per incapacità temporanea.

Contributo delle diverse patologie muscoloscheletriche al numero dei casi riconosciuti

Le statistiche di sinistralità dei CTD non vengono organizzate  secondo una nomenclatura identica nei diversi paesi, il che rende difficile un confronto basato sulla tipologia di patologia. Pur tuttavia è possibile rilevare come sia diversa la composizione  delle statistiche nazionali in ragione anche del diverso contenuto tabellare.

In Germania i  1.240 casi di CTD riconosciuti  sono dati da:

-        342 interessamenti osteoarticolari (37 tendinopatie , 222 meniscopatie e 83 borsiti);

-        163 interessamenti a carico del ginocchio;

-        118 patologie vascolari e angioneurotiche da vibrazioni;

-        617 patologie neurologiche (563 discopatie e 38 Tunnel carpali).

In Austria dei  40 casi riconosciuti, 23 sono  patologie osteoarticolari  (11 tendinopatie e borsiti e 12 meniscopatie) e 17 sono malattie vascolari e angioneurotiche da vibrazioni.

 

In Belgio, nei  2.498 casi riconosciuti abbiamo:

-        1.671 patologie osteoarticolari (109 osteoarticolari degli arti superiori da vibrazioni, 1.546 tendinopatie e 16 borsiti);

-        788 patologie neurologiche (745 con danni al funzionamento dei nervi dovuti alla pressione , 43 discopatie);

-        7 patologie vascolari e angioneurotiche.

In Danimarca i 588 casi riconosciuti sono dovuti a:

-        381 patologie osteoarticolari (372 tendinopatie, 1 meniscopatia, 8 borsiti);

-        39 artrosi;

-        155   patologie neurologiche (75 T unnel Carpale e 80 discopatie).

In Spagna su 12.860 casi abbiamo:

-        8.621 patologie osteoarticolari ( 8.425 tendinopatie, 51 meniscopatie e 144 borsiti);

-        294 patologie angioneurotiche da vibrazioni;

-        3.946 patologie neurologiche.

In Francia i 60.018 casi riconosciuti sono così suddivisi:

-        31.329  patologie osteo-articolari (30.043 tendinopatie, 749 meniscopatie e 537 boristi);

-        28.441 patologie neurologiche (24.672  degli arti e 3.789 discopatie);

-        155 artrosi;

-        47 patologie vascolari e angioneurotiche.

In Italia nel 2012  sono pervenuti al riconoscimento 13.669 casi di cui:

-        5.573 patologie osteoarticolari (4.180 tendinopatie,  altre patologie osteoarticolare fra cui 1.282 meniscopatie e 111 borsiti);

-        4.732 discopatie;

-        2.909 patologie dei muscoli-legamenti e borse essenzialmente sindrome del Tunnel carpale;

-        167 artrosi;

-        288 altre patologie.

Infine, in Svizzera,  abbiamo 206 patologie osteoarticolare (di cui 92 tendinopatie e 91 borsiti) e 15 patologie neurologiche (di cui 13 Tunnel carpali e 2 paralisi nervose periferiche).

Le tipologie di CTD riconosciute come rilevabile dai dati sovra esposti hanno una struttura similare in Belgio, Austria, Danimarca, Spagna e Svizzera: con gli interessamenti osteo-articolari che predominano e fra questi le tendinopatie. Queste patologie osteo-articolari sono seguite dagli interessamenti neurologici e, dunque, essenzialmente dalle sindromi del tunnel carpale  e dalle discopatie. In Francia gli interessamenti osteo-articolari e quelli neurologici rappresentano la quasi totalità dei CTD riconosciuti.

La ripartizione fra i diversi tipi di interessamento è più equilibrata, invece, in Germania ed in Italia. Infine, le statistiche nazionali (laddove disponibili) dimostrano come il sistema extra-tabellare svolga un ruolo minore  nel riconoscimento dei CTD.

Nel 2014 sono stati riconosciuti sulla base di questa possibilità:

  • 49 casi in Germania;
  • 32 casi in Belgio;
  • 79 casi in Francia;
  • 1 caso in Danimarca;
  • Nessun caso in Austria ed in Svizzera.

Il dato non è disponibile per la Finlandia e l’Italia, mentre infine, la Svezia e la Spagna non dispongono del sistema misto.


Tutta la documentazione citata può essere richiesta alla Consulenza Medico-Legale  Nazionale via e-mail all’indirizzo m.bottazzi@inca.it,  r.bottini@inca.it